konsep dasar nyeri

Pengertian nyeri

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan

Fisiologi nyeri

Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer.

Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.

Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu :

a. Reseptor A delta

Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan

b. Serabut C

Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi

Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi.

Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi

Teori Nyeri

Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri di antaranya (Barbara Clang, 1989).

• Teori pemisahan (specificity theory)

Rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal coid) melalui corna dorsatis yang bersinaps di daerah posterior. Kemudian naik ke kontraktus dan menyilang di garis median ke sisi lainnya dan berakhirnya di konteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut.

• Teori pola (pattern theory)

Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medula spinalis dan merangsang aktivitas sel.

• Teori pengendalian gerbang (gate control theory)

Nyeri tergantung dari kerja serat otot saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serat syaraf besar akan meningkatkan aktifitas substansia gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktifitas sel terlambat dan menyebabkan hantaran rangsangan ikut terlambat.

• Teori transmisi dan inhibisi

Adanya stimulasi pada noceciptor memulai transmisi impuls-impuls syarafi, sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh neureurotranmitter yang spesifik, kemudian inhibisi impul nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls pada serabut lamban dan endogen opiate sistem supresif.

(Hidayat, Aziz, 2008, hal. 124)

Teori Pengontrolan nyeri (Gate control theory)

Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan bagaimana nosireseptor dapat menghasilkan rangsang nyeri. Sampai saat ini dikenal berbagai teori yang mencoba menjelaskan bagaimana nyeri dapat timbul, namun teori gerbang kendali nyeri dianggap paling relevan (Tamsuri, 2007)

Teori gate control dari Melzack dan Wall (1965) mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat. Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan tertutup. Upaya menutup pertahanan tersebut merupakan dasar teori menghilangkan nyeri.

Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol desenden dari otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C melepaskan substansi C melepaskan substansi P untuk mentranmisi impuls melalui mekanisme pertahanan. Selain itu, terdapat mekanoreseptor, neuron beta-A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskan neurotransmiter penghambat. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A, maka akan menutup mekanisme pertahanan. Diyakini mekanisme penutupan ini dapat terlihat saat seorang perawat menggosok punggung klien dengan lembut. Pesan yang dihasilkan akan menstimulasi mekanoreseptor, apabila masukan yang dominan berasal dari serabut delta A dan serabut C, maka akan membuka pertahanan tersebut dan klien mempersepsikan sensasi nyeri. Bahkan jika impuls nyeri dihantarkan ke otak, terdapat pusat kortek yang lebih tinggi di otak yang memodifikasi nyeri. Alur saraf desenden melepaskan opiat endogen, seperti endorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh. Neuromedulator ini menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat pelepasan substansi P. tehnik distraksi, konseling dan pemberian plasebo merupakan upaya untuk melepaskan endorfin (Potter, 2005)

Respon Psikologis

respon psikologis sangat berkaitan dengan pemahaman klien terhadap nyeri yang terjadi atau arti nyeri bagi klien.

Arti nyeri bagi setiap individu berbeda-beda antara lain :

1) Bahaya atau merusak

2) Komplikasi seperti infeksi

3) Penyakit yang berulang

4) Penyakit baru

5) Penyakit yang fatal

6) Peningkatan ketidakmampuan

7) Kehilangan mobilitas

8) Menjadi tua

9) Sembuh

10) Perlu untuk penyembuhan

11) Hukuman untuk berdosa

12) Tantangan

13) Penghargaan terhadap penderitaan orang lain

14) Sesuatu yang harus ditoleransi

15) Bebas dari tanggung jawab yang tidak dikehendaki

Pemahaman dan pemberian arti nyeri sangat dipengaruhi tingkat pengetahuan, persepsi, pengalaman masa lalu dan juga faktor sosial budaya

Respon fisiologis terhadap nyeri

1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial)

a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate

b) Peningkatan heart rate

c) Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP

d) Peningkatan nilai gula darah

e) Diaphoresis

f) Peningkatan kekuatan otot

g) Dilatasi pupil

h) Penurunan motilitas GI

2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)

a) Muka pucat

b) Otot mengeras

c) Penurunan HR dan BP

d) Nafas cepat dan irreguler

e) Nausea dan vomitus

f) Kelelahan dan keletihan

Respon tingkah laku terhadap nyeri

1) Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:

2) Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)

3) Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)

4) Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangan

5) Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri)

Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.

Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:

1) Fase antisipasi (terjadi sebelum nyeri diterima)

Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena fase ini bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting, terutama dalam memberikan informasi pada klien.

2) Fase sensasi (terjadi saat nyeri terasa)

Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat subyektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleraransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan orang lain. orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengan stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya mencegah nyeri, sebelum nyeri datang.

Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin berbeda tiap individu, individu dengan endorfin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar.

Klien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai dari ekspresi wajah, vokalisasi dan gerakan tubuh. Ekspresi yang ditunjukan klien itulah yang digunakan perawat untuk mengenali pola perilaku yang menunjukkan nyeri. Perawat harus melakukan pengkajian secara teliti apabila klien sedikit mengekspresikan nyerinya, karena belum tentu orang yang tidak mengekspresikan nyeri itu tidak mengalami nyeri. Kasus-kasus seperti itu tentunya membutuhkan bantuan perawat untuk membantu klien mengkomunikasikan nyeri secara efektif.

3) Fase akibat (terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti)

Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri. Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.

Jenis dan Bentuk Nyeri

Jenis nyeri

Ada tiga klasifikasi nyeri :

1.      Nyeri perifer

Nyeri perifer ada tiga macam, yaitu :

a.       Nyeri superficial, yaitu nyeri yang muncul akibat rangsangan pada kulit dan mukosa.

b.      Nyeri visceral, yaitu rasa nyeri yang muncul akibat stimulai pada reseptor nyeri di rongga abdomen, cranium, dan toraks.

c.       Nyeri alih, yaitu nyeri yang dirasakan pada daerah lain yang jauh dari jaringan penyebab nyeri.

2.      Nyeri sentral

Nyeri yang muncul akibat stimulasi pada medulla spinalis, batang otak, dan thalamus.

3.      Nyeri psikogenik

Nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya. Dengan kata lain, nyeri ini timbul akibat pikiran si penderita sendiri. Seringkali nyeri ini muncul karena factor psikologis.

Bentuk nyeri

Secara umum, bentuk nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis.

1.      Nyeri akut

Nyeri ini biasanya berlangsung tidak lebih dari 6 bulan. Biasanya gejala mendadak dan penyebab serta lokasi nyeri sudah diketahui. Nyeri akut ditandai dengan peningkatan tegangan otot dan kecemasan yang keduanya meningkatkan persepsi nyeri.

2.      Nyeri kronis

Nyeri ini biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan. Sumber nyeri bias diketahui ataupun tidak. Nyeri cenderung hilang dan timbul dan biasanya tidak dapat disembuhkan. Penginderaan nyeri menjadi lebih dalam sehingga penderita sulit untuk menunjukkan lokasinya. Dampak dari nyeri kronis antara lain penderita mudah teringgung dan sering mengalami insomnia, akibatnya mereka kurang perhatian, sering merasa putus asa, dan terisolir dari kerabat dan keluarga. Nyeri kronis biasanya hilang timbul pada periode waktu tertentu. Ada kalanya penderita terbebas dari rasa nyeri.

Perbedaan nyeri Akur dan Kronis

Karakteristik	Nyeri Akut	Nyeri Kronis
Pengalaman	Satu kejadian	Satucsituasi, status eksistensi
Sumber	Sebab eksternal atau penyakit dari dalam	Tidak diketahui atau pengobatan yang terlalu lama
Serangan	Mendadak	Bisa mendadak, berkembang,dan terselubng
Waktu	Sampai 6 bulan	Lebih dari enam bulan sampai bertahun-tahun
Pernyataan nyeri	Daerah nyeri tidak diketahui dengan pasti	Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya, sehingga sulit dievaluasi (perubahan perasaan)
Gejala-gejalaklinis	Pola respons yang khas dengan gejala yang lebih jelas	Pola respons yang bervariasi dengan sedikit gejala (adaptasi)
Pola	Terbatas	Berlangsung terus,dapat bervariasi
Perjalanan	Biasanya berkurang setelah beberapa saat	Penderitaan meningkat setelah beberapa saat

Selain nyeri diatas, terdapat jenis nyeri yang spesifik, diantaranya nyeri somatis,nyeri viseral, nyeri menjalar (referent pain), nyeri psikogenik,nyeri phantom dari ekstremitas, nyer neurologis,dan lain-lain.

Nyeri somatis dan nyeri viseral ini umumnya bersumber dari kulit dan jaringan dibawah kulit (superfisial) pada otot dan tulang. Perbedaan antara keduanya dilihat pada tabel berikut:

Karakteristik	Nyeri Somatis		Nyeri Viseral
	Superfisial	Dalam
Menjalar	Tidak	Tidak	Ya
Stimulus	Torehan, abrasi terlalu panas dan dingin	Torehan, panas, iskemia pergeseran tempat	Distensi, iskemia, spasmus, iritasi kimiawi (tidak ada torehan)
Reaksi otonom	Tidak	Ya	Ya
Refleks kontraksi	Tidak	Ya	Ya
Otot	-	-	-

Nyeri menjalar adalah nyeri yang terasa pada bagian tubuh yang lain, umumnya terjadi akibat kerusakan pada cedera organ viseral. Nyeri psikogenik adalah nyeri yang tidak diketahui secara fisik yang timbul akibat psikologis. Nyeri phantum adalah nyeri yang disebabkan karena salah satu ekstremitas diamputasi. Nyeri neurologis adalah bentuk nyeri yang tajam karena adanya spasme di sepanjang atau dibeberapa jalur saraf.

Faktor yang mempengaruhi respon nyeri

1) Usia

Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.

2) Jenis kelamin

Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).

3) Kultur

Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri.

4) Makna nyeri

Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan bagaimana mengatasinya.

5) Perhatian

Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.

6) Ansietas

Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas.

7) Pengalaman masa lalu

Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.

8) Pola koping

Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.

9) Support keluarga dan sosial

Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan

Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).

Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :

Keterangan :

0 :Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi

dengan baik.

4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,

menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.

7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat

mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi

10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi

berkomunikasi, memukul.

Karakteristik paling subyektif pada nyeri adlah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun, makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan.

Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih obyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”. Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas nyeri trbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri. Skala penilaian numerik (Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm (AHCPR, 1992).

Skala analog visual (Visual analog scale, VAS) tidak melebel subdivisi. VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka (Potter, 2005).

Skala nyeri harus dirancang sehingga skala tersebut mudah digunakan dan tidak mengkomsumsi banyak waktu saat klien melengkapinya. Apabila klien dapat membaca dan memahami skala, maka deskripsi nyeri akan lebih akurat. Skala deskritif bermanfaat bukan saja dalam upaya mengkaji tingkat keparahan nyeri, tapi juga, mengevaluasi perubahan kondisi klien. Perawat dapat menggunakan setelah terapi atau saat gejala menjadi lebih memburuk atau menilai apakah nyeri mengalami penurunan atau peningkatan (Potter, 2005).

ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH NYERI    

1. Pengkajian

• Pengumpulan Data

1. Keluhan utama

• Keluhan yang paling dirasakan klien
• Klien mengatakan nyeri
• P    : Paliatif     : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri
• Q   : Qualitatif :  Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat
• R    : Regio       :  Daerah perjalan nyeri
• S    : Severe      :  Keparahan atau intensitas nyeri
• T    : Time         :  Lama waktu serangan atau frequensi nyeri

1. Pemeriksaan fisik

• Tanda-tanda vital    : Tekanan darah, nadi, pernafasan
• Perilaku                   : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi
• Expresi wajah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker abdomen   :  Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya transdermi

Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang diharapkan, jadwal penggantian patah, metode penanganan cara pemecahan untuk nyeri aktif.

R :  Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini diindikasikan bagi klien yang mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk, 1994)

 Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage punggung dengan usapan lembut.

R :  Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah dilakukan, memakan aktu yang singkat dan telah terbukti menyebabkan relaksasi (Meck, 1993).

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress
1. I:  Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya, lokasi dan lamanya 

R :  Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien untuk mengevaluasi keefektifan dan terapi yang diberikan.

1. I  :  Catat kemungkinan patofisiologis yang khas, misalnya Hipertensi

R :  Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih intervensi yang sesuai

I  :  Anjurkan pasien untuk beristirahat

R :  Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi ketegangan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah.
1. I  :  Lakukan pendekatan dengan klien dan keluarga

R :  Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I  :  Kaji tingkat nyeri

R :  Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan tindakan selanjutnya

1. I  :  Ciptakan lingkungan yang nyaman

R :  Memberikan ketenangan pada pasien

1. I  :  Kolaborasi dengan tim medis

R :  Untuk mengurangi rangsangan nyeri

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan
1. I  :  Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga

R :  Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I  :  Kaji tingkat nyeri

R :  Untuk mengetahui tingkat nyeri

1. I  :  Menciptakan lingkungan yang nyaman

R :  Untuk memberikan ketenangan kepada pasien

1. I  :  Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

R :  Untuk mengurangi rasa nyeri

1.      I  :  Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik

R :  Untuk mengurangi rasa nyeri

KRITERIA EVALUASI

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri diantaranya :

• Hilangnya perasaan nyeri
• Menurunnya intensitas nyeri
• Adanya respon fisiologis yang baik
• Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhannya

1.      I.              PENGKAJIAN

Tanggal MRS         :     24 Juli 2010      jam 12.30 WIB

Tanggal pengkajian       :            26 Juli 2010     jam 11.30 WIB

1. Data Subyektif

Identitas  Pasien

Nama                         : Tn. ”K”

Umur                          : 49 tahun

Jenis Kelamin             : Laki-laki

Agama                       : Islam

Status Marital            : Menikah

Suku Bangsa              : Indonesia / Jawa

Alamat                       : Betek Mojoagung

Pekerjaan                   : Swasta

1. Penanggung Jawab   

Nama                         : Ny. ”K”

Umur                          : 45 tahun

Jenis Kelamin             : Perempuan

Agama                       : Islam

Status                         : Istri

Pekerjaan                   : Swasta

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan

1. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk. Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri pasien bertambah, sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke RSUD Jombang.

1. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular dalam keluarga.

1. Data Obyektif
1. K/U             : Lemah

Kesadaran   : Composmentis

1. TTV

TD    : 130/90 mmHg

N       : 82 x/menit

D       : 36,5 ^oC

RR    : 24 x/menit

1. Riwayat kesehatan sekarang

P     : Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat

Q    : Tersayat

R    : Kepala

S     : Berat (8-9)

T     : Lama nyeri 3 hari

1. Pemeriksaan fisik (Head to too)
1. Kepala

Inspeksi   :  Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan

Palpasi     :  Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

1. Mata

Inspeksi   :  Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah

1. Hidung

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip

1. Mulut

Inspeksi   :  Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu

1. Telinga

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat bantu pendengaran

1. Leher

Inspeksi   :  Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

1. Dada

Inspeksi      :  Simetris, tidak ada benjolan

Palpasi        : Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah

Auskultasi   :  Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit)

Perkusi        :  Suara dada sonar

1. Abdomen

Inspeksi      :  Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)

Auskultasi  : Bising  usus normal (30 x/menit)

Palpasi        :  Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan

Perkusi        :  ± ympani

1. Genetalia

Inspeksi      :  Tidak terpasang kateter, bersih

1. Integumen

Inspeksi      :  Warna sawo matang, kering, kurang bersih

Palpasi        :  Tidak ada odema, turgor kulit normal

1. Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7 tetes/menit)

Ekstremitas Bawah

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan

Perkusi    : Reflek patella (+/+)

Kekuatan Otot

AKA 5	AKI 5
5 BKA	5 BKI

Keterangan :

AKA   : Atas Kanan,              BKA : Bawah Kanan

AKI     : Atas Kiri,                  BKI   : Bawah Kiri

1. Tidak dapat mengangkat sama sekali
2. Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi
3. Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban
4. Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah
5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada
1. Pola fungsi kesehatan
1. Persepsi terhadap kesehatan

• Pemakai rokok / tembakau

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok

• Pemakai alkohol

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang

• Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien

1. Pola aktifitas dan latihan

AKTIVITAS	Di rumah					Di rumah sakit
	skor					Skor
	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
Mandi	Ö						Ö
Berpakaian	Ö						Ö
Berdandan	Ö						Ö
Mobilisasi ditempat tidur	Ö							Ö
Pindah	Ö							Ö
Merapikan tempat tidur	Ö							Ö

Keterangan :

0 : mandiri

1 : dibantu sebagian

2 : perlu bantuan orang lain

3 : perlu bantuan orang lain dan alat

4 : bergantung dan tidak mampu

1. Pola istirahat dan tidur

Di rumah           :  Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak

Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak.

Di rumah sakit :  Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari pada di rumah

1. Pola nutrisi

Di rumah           :  Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur)

Minum 6 – 7 gelas/hari (air putih)

Di rumah sakit :  Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur, daging)

Minum 6 – 7 gelas/hari air putih

1. Pola eliminasi

Di rumah           :  BAK : 5 – 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khas

BAB :  3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas

Di rumah sakit :  BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas)

BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas)

1. Personal Hygiene

Di rumah           :  Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam dan pakaian 1 x 2 hari

Di rumah sakit :  Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar) sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari

1. Keadaan Spiritual

Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh

1. Keadaan Psikososial

Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang

1. Keadaan Sosial dan Budaya

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik

1. Data Penunjang

• Hasil Laboratorium

HEMATOLOGI	HASIL	NILAI NORMAL
CELL DYN -    Hemoglobin -    Leukosit -    Hematokrit -    Eritrosit -    Trombosit LED KIMIA KLINIK -    Glukosa sewaktu -    Billirubin T -    Billrubin D -    SGOT -    SGPT -    Kreatinin serum -    Urea -    Asam urat IMUNOLOGI -    HBS Ag (RPHA) -    Anti HBS (RPHA)	-      -    10,4 -    7.000 -    34,8 -    4.260.000 -    466.000 -    29/53 -    116 -    0,93 -    0,37 -    68 -    29 -    1,17 -    16,5 -    5,37 -    Positif -    Negatif	-    11,4 – 17,7 g/dl -    4.700 – 10.300 /cmm -    37 – 48 % -    L : 4,5 – 5,5 / P : 4 -5 jt/ul -    150.000 – 350.000 / cmm -    0 – 20 /jam -    < 140 mg/dl -    0,3 – 1,0 mg/dl -    < 0,25 ng/dl -    < 38 u/l -    40 u/l -    L < 1,5; P < 1,2 mg/dl -    10 – 50 mg/dl -    3,6 – 7,0 mg/dl

• Terapi pengobatan

-          Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)

-          Ranitidin              2 x 1 (1 ampul)

-          Acran                   3 x 1 (1 ampul)

-          Hepa Q                3 x sehari

-          Cefotaximo          3 x 1 (1 ampul)

-          Myamit                3 x 1 tablet/oral

1. II.           ANALISIS DATA     

Data	Etiologi	Masalah
Ds  :  Pasien mengatakan nyeri bagian bawah sebelah kanan Do :  kesadaran composmentis K/U lemah TTV : TD : 120/80 mmHg          : N   : 85 x/menit            S    : 37,3 oC            RR : 24 x/menit Pemeriksaan fisik Mata    : conjungtiva pucat Cornea : bintik-bintik Mulut   : mukosa bibir kering -       Terpasang infus Rl di tangan  kanan -       Pola nutrisi Makan : ± 2 sendok/sehari Minum : 6-7 gelas/sehari -       Hasil laboratorium Hemoglobin 10,4	Pembesaran hepar yang mendesak organ lain	Gangguan rasa nyaman ”nyeri”

1. III.        RENCANA KEPERAWATAN

Nama                         : Tn. ”K”

Dx Keperawatan	PERENCANAAN		RASIONAL
	TUJUAN DAN KRITERIA	INTERVENSI
Gangguan rasa nyaman “nyeri” ditandai dengan Dx :  pasien megatakan nyeri pada perut bawah bagian kanan Do :  K/U lemah -  Wajah pasien menyeringai -  Ada nyeri tekan pada perut bagian kanan bawah -  Sklera kuning -  Abdomen kembung -  Perut bagian kanan sedikit membesar -  Skala nyeri 3 maxwell -  Kuku kuning -  Pasien memgangi perutnya TTV : TD : 120/80 mmHg          : N   : 85 x/menit            RR : 20 x/menit            S    : 37,5 oC	Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan gangguan rasa nyaman (nyeri) dapat berkurang dengan kriteria -  pasien mengatakan nyerinya berkurang -  ekspresi wajah pasien tenang tidak meringis kesakitan - skala nyeri 1 (maxwell) - pasien dalam keadaan tenang -  keadaan umum pasien membaik	1.   HE (health education) -  lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarganya -   jelaskan tentang penyakit yang diderita pasien 1.   Tindakan mandiri -  Ajarkan keluarga pasien dikompres perutnya dengan air hangat -  Ajarkan pasien untuk latihan dengan teknik distraksi -   Memposisikan pasien senyaman mungkin 1.   Observasi -      Observasi TTV -      Skala nyeri 1.   kolaborasi dengan tim medis	1. Respon pasien lebih terbuka dan menerima dengan baik - Pasien lebih tenang dengan penjelasan perawat 1.    Mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien -   Pasien perhatiannya tidak terfokus pada nyeri yang dialami pasien -  Memberi kenyamanan bagi pasien untuk beristirahat 1.    mengetahui perkembangan setiap harinya -   Mengetahui seberapa nyeri  yang dialami pasien 1.   pemberian obat yang tepat diharapkan dapat mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien 2.   Menjaga kebersihan tubuh pasien 3.   meningkatkan pengetahuan dan membuat pasien kooperatif

1. IV.        IMPLEMENTASI

Nama      : Tn. ”K”

Masalah : gangguan rasa nyaman ”nyeri” pada perut bagian bawah sebelah kanan

Tanggal	Jam	No	Action	Respon
26 Juli 2010	14.00	1	Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S (senyum, sapa, sentuh)	1. keluarga pasien dan pasien ramah serta kooperatif
	14.30	2	Melakukan tindakan TTV dengan hasil : TD : 120/80 mmHg N    : 75 x/menit S     : 36,5 oC RR  : 24 x/menit	2. pasien bersedia untuk diperika dan kooperatif
	14.40	3	Melakukan monitoring terhadap nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien	3. pasien memperhatikan dan mau bekerja sama dengan perawat
	14.45	4	Membantu pasien dalam kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku	4. keluarga pasien bersedia menceritakan makanan yang dikonsumsi oleh pasien baik di rumah maupun di rumah sakit
	15.00	5	Membantu pasien makan dalam jumlah sedikit tapi sering	5. pasien bersedia dan memperhatikan perawat
	15.15	6	Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup	6. pasien kooperatif dan memenuhi permintaan perawat
	15.30	7	Memberikan dan menyiapkan terapi obat sesuai advis dokter / tim medis -      Ranitidin     1×1 gr(Inj.) 1 ampul -      Acran          1×1 gr(Inj.) 1 ampul -      Infus Rl 7 tetes/menit -      Cefotaxime 3×1 gr tablet oral -      Caprob        2×1 ampul/IV drip -      Tomit          2×1 ampul/IV drip	7. pasien merasa tenang dan kooperatif

Tanggal	Jam	No	Action	Respon
27 Juli 2010	07.00	1	Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S	1. pasien dan keluarga kooperatif
	08.00	2	Melakukan observasi TTV : TD : 130/90 mmHg S     : 37 oC N    : 82 x/menit RR  : 24 x/menit	2. pasien bersedia diperika dan kooperatif
	08.15	3	Melakukan dan merapikan tempat tidur pasien	3. pasien merasa nyaman dan rileks
	08.30	4	Menyajikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering	4. pasien bersedia dan bekerja sama dengan baik serta keluarga
	09.00	5	Menyiapkan dan memberi obat sesuai tetapi tim medis yaitu Acran 1×1 gram (inj) 1 ampul Ranitidin 1×1 gram (inj) 1 ampul	5. pasien kooperatif dan merasa nyaman
	09.30	6	Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup	6. pasien kooperatif

1. V.           CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. “K”

No	Tanggal	Dx keperawatan	Perkembangan
1	26-07-2010	Gangguan rasa nyaman “nyeri”	S    :  pasien mengatakan nyeri pada perut O   :  K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 120/90 mmHg N   : 79 x/menit RR : 24 x/menit S    : 36,5 oC Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2 sendok sesering mungkin A   :  masalah teratasi sebagian P    :  intervensi dilanjutkan - Mengkaji skala nyeri - Observasi TTV - Laksankan program pengobatan - Acran 3×1 gr - Ranitidin 2×1 gram (1 inj)
2	27-07-2010	Gangguan rasa nyaman “nyeri”	S    :  pasien mengatakan nyeri berkurang O   :  K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 110/80 mmHg N   : 80 x/menit S    : 36 oC RR : 22 x/menit A   :  masalah teratasi sebagian P    :  intervensi dilanjutkan - Mengkaji skala nyeri - Observasi TTV - Laksankan program pengobatan - Ranitidin 3×1 gram (1 inj) - Acran 3×1 gr - terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi sering
3	28-07-2010	Gangguan rasa nyaman “nyeri”	S    :  pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan bertambah sedikit O   :  K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 130/90 mmHg S    : 37 oC N   : 80 x/menit RR : 20 x/menit A   :  masalah teratasi sebagian P    :  intervensi dilanjutkan - Mengkaji skala nyeri - Observasi TTV - Laksankan pengobatan - Acran 3×1 gram (injk) - Ranitidin 2×1 gram (injk) - Deksal 2×1 gram (injk)
4	29-07-2010	Gangguan rasa nyaman “nyeri”	S    :  pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan bertambah sedikit O   :  K/U membaik Kesadaran komposmentis TTV : TD : 120/90 mmHg N   : 78 x/menit S    : 37 oC RR : 24 x/menit Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak A   :  masalah teratasi sebagian P    :  intervensi dilanjutkan - Mengkaji status nyeri - Observasi TTV - Laksankan pengobatan - Acran 3×1 gram (injk) - Ranitidin 2×1 gram (injk)

1. VI.             EVALUASI

No	Tanggal / Jam	Diagnosis Keperawatan	Evaluasi
1	29 Juli 2010	Gangguan rasa nyaman “nyeri”	S   :  Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang O  :  Keadaan umum : lemah Kesadaran composmentis GCS : 4, 5, 6 Tanda-Tanda Vital TD    : 130/90 mmHg S       : 37 oC N      : 80 x/menit RR    : 24 x/menit A  :  masalah teratasi P   :  intervensi dihentikan pasien pulang

DAFTAR PUSTAKA

Aziz, Alimul Hidayat , S.Kep., 2006 : 218

Aziz, Alimul Hidayat, 2008 : 1

Sudoyo WA, Setyo Hadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit dalam Edisi Ke-5, Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam 2009

Djojobiroto Dr. Respirologi  Jakarta DE, 2007 : 64 – 68)

Price, Sylvia Anderson dan Loraine MW, Patofisiologi Vol. I Edisi 6, Jakarta : EGC, 2005

 Pengertian nyeri

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan

Fisiologi nyeri

Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer.

Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.

Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu :

a. Reseptor A delta

Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan

b. Serabut C

Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi

Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi.

Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi

Teori Nyeri

Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri di antaranya (Barbara Clang, 1989).

• Teori pemisahan (specificity theory)

Rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal coid) melalui corna dorsatis yang bersinaps di daerah posterior. Kemudian naik ke kontraktus dan menyilang di garis median ke sisi lainnya dan berakhirnya di konteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut.

• Teori pola (pattern theory)

Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medula spinalis dan merangsang aktivitas sel.

• Teori pengendalian gerbang (gate control theory)

Nyeri tergantung dari kerja serat otot saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serat syaraf besar akan meningkatkan aktifitas substansia gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktifitas sel terlambat dan menyebabkan hantaran rangsangan ikut terlambat.

• Teori transmisi dan inhibisi

Adanya stimulasi pada noceciptor memulai transmisi impuls-impuls syarafi, sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh neureurotranmitter yang spesifik, kemudian inhibisi impul nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls pada serabut lamban dan endogen opiate sistem supresif.

(Hidayat, Aziz, 2008, hal. 124)

Teori Pengontrolan nyeri (Gate control theory)

Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan bagaimana nosireseptor dapat menghasilkan rangsang nyeri. Sampai saat ini dikenal berbagai teori yang mencoba menjelaskan bagaimana nyeri dapat timbul, namun teori gerbang kendali nyeri dianggap paling relevan (Tamsuri, 2007)

Teori gate control dari Melzack dan Wall (1965) mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat. Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan tertutup. Upaya menutup pertahanan tersebut merupakan dasar teori menghilangkan nyeri.

Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol desenden dari otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C melepaskan substansi C melepaskan substansi P untuk mentranmisi impuls melalui mekanisme pertahanan. Selain itu, terdapat mekanoreseptor, neuron beta-A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskan neurotransmiter penghambat. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A, maka akan menutup mekanisme pertahanan. Diyakini mekanisme penutupan ini dapat terlihat saat seorang perawat menggosok punggung klien dengan lembut. Pesan yang dihasilkan akan menstimulasi mekanoreseptor, apabila masukan yang dominan berasal dari serabut delta A dan serabut C, maka akan membuka pertahanan tersebut dan klien mempersepsikan sensasi nyeri. Bahkan jika impuls nyeri dihantarkan ke otak, terdapat pusat kortek yang lebih tinggi di otak yang memodifikasi nyeri. Alur saraf desenden melepaskan opiat endogen, seperti endorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh. Neuromedulator ini menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat pelepasan substansi P. tehnik distraksi, konseling dan pemberian plasebo merupakan upaya untuk melepaskan endorfin (Potter, 2005)

Respon Psikologis

respon psikologis sangat berkaitan dengan pemahaman klien terhadap nyeri yang terjadi atau arti nyeri bagi klien.

Arti nyeri bagi setiap individu berbeda-beda antara lain :

1) Bahaya atau merusak

2) Komplikasi seperti infeksi

3) Penyakit yang berulang

4) Penyakit baru

5) Penyakit yang fatal

6) Peningkatan ketidakmampuan

7) Kehilangan mobilitas

8) Menjadi tua

9) Sembuh

10) Perlu untuk penyembuhan

11) Hukuman untuk berdosa

12) Tantangan

13) Penghargaan terhadap penderitaan orang lain

14) Sesuatu yang harus ditoleransi

15) Bebas dari tanggung jawab yang tidak dikehendaki

Pemahaman dan pemberian arti nyeri sangat dipengaruhi tingkat pengetahuan, persepsi, pengalaman masa lalu dan juga faktor sosial budaya

Respon fisiologis terhadap nyeri

1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial)

a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate

b) Peningkatan heart rate

c) Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP

d) Peningkatan nilai gula darah

e) Diaphoresis

f) Peningkatan kekuatan otot

g) Dilatasi pupil

h) Penurunan motilitas GI

2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)

a) Muka pucat

b) Otot mengeras

c) Penurunan HR dan BP

d) Nafas cepat dan irreguler

e) Nausea dan vomitus

f) Kelelahan dan keletihan

Respon tingkah laku terhadap nyeri

1) Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:

2) Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)

3) Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)

4) Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangan

5) Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri)

Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.

Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:

1) Fase antisipasi (terjadi sebelum nyeri diterima)

Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena fase ini bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting, terutama dalam memberikan informasi pada klien.

2) Fase sensasi (terjadi saat nyeri terasa)

Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat subyektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleraransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan orang lain. orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengan stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya mencegah nyeri, sebelum nyeri datang.

Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin berbeda tiap individu, individu dengan endorfin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar.

Klien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai dari ekspresi wajah, vokalisasi dan gerakan tubuh. Ekspresi yang ditunjukan klien itulah yang digunakan perawat untuk mengenali pola perilaku yang menunjukkan nyeri. Perawat harus melakukan pengkajian secara teliti apabila klien sedikit mengekspresikan nyerinya, karena belum tentu orang yang tidak mengekspresikan nyeri itu tidak mengalami nyeri. Kasus-kasus seperti itu tentunya membutuhkan bantuan perawat untuk membantu klien mengkomunikasikan nyeri secara efektif.

3) Fase akibat (terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti)

Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri. Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.

Jenis dan Bentuk Nyeri

Jenis nyeri

Ada tiga klasifikasi nyeri :

1.      Nyeri perifer

Nyeri perifer ada tiga macam, yaitu :

a.       Nyeri superficial, yaitu nyeri yang muncul akibat rangsangan pada kulit dan mukosa.

b.      Nyeri visceral, yaitu rasa nyeri yang muncul akibat stimulai pada reseptor nyeri di rongga abdomen, cranium, dan toraks.

c.       Nyeri alih, yaitu nyeri yang dirasakan pada daerah lain yang jauh dari jaringan penyebab nyeri.

2.      Nyeri sentral

Nyeri yang muncul akibat stimulasi pada medulla spinalis, batang otak, dan thalamus.

3.      Nyeri psikogenik

Nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya. Dengan kata lain, nyeri ini timbul akibat pikiran si penderita sendiri. Seringkali nyeri ini muncul karena factor psikologis.

Bentuk nyeri

Secara umum, bentuk nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis.

1.      Nyeri akut

Nyeri ini biasanya berlangsung tidak lebih dari 6 bulan. Biasanya gejala mendadak dan penyebab serta lokasi nyeri sudah diketahui. Nyeri akut ditandai dengan peningkatan tegangan otot dan kecemasan yang keduanya meningkatkan persepsi nyeri.

2.      Nyeri kronis

Nyeri ini biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan. Sumber nyeri bias diketahui ataupun tidak. Nyeri cenderung hilang dan timbul dan biasanya tidak dapat disembuhkan. Penginderaan nyeri menjadi lebih dalam sehingga penderita sulit untuk menunjukkan lokasinya. Dampak dari nyeri kronis antara lain penderita mudah teringgung dan sering mengalami insomnia, akibatnya mereka kurang perhatian, sering merasa putus asa, dan terisolir dari kerabat dan keluarga. Nyeri kronis biasanya hilang timbul pada periode waktu tertentu. Ada kalanya penderita terbebas dari rasa nyeri.

Perbedaan nyeri Akur dan Kronis

Karakteristik	Nyeri Akut	Nyeri Kronis
Pengalaman	Satu kejadian	Satucsituasi, status eksistensi
Sumber	Sebab eksternal atau penyakit dari dalam	Tidak diketahui atau pengobatan yang terlalu lama
Serangan	Mendadak	Bisa mendadak, berkembang,dan terselubng
Waktu	Sampai 6 bulan	Lebih dari enam bulan sampai bertahun-tahun
Pernyataan nyeri	Daerah nyeri tidak diketahui dengan pasti	Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya, sehingga sulit dievaluasi (perubahan perasaan)
Gejala-gejalaklinis	Pola respons yang khas dengan gejala yang lebih jelas	Pola respons yang bervariasi dengan sedikit gejala (adaptasi)
Pola	Terbatas	Berlangsung terus,dapat bervariasi
Perjalanan	Biasanya berkurang setelah beberapa saat	Penderitaan meningkat setelah beberapa saat

Selain nyeri diatas, terdapat jenis nyeri yang spesifik, diantaranya nyeri somatis,nyeri viseral, nyeri menjalar (referent pain), nyeri psikogenik,nyeri phantom dari ekstremitas, nyer neurologis,dan lain-lain.

Nyeri somatis dan nyeri viseral ini umumnya bersumber dari kulit dan jaringan dibawah kulit (superfisial) pada otot dan tulang. Perbedaan antara keduanya dilihat pada tabel berikut:

Karakteristik	Nyeri Somatis		Nyeri Viseral
	Superfisial	Dalam
Menjalar	Tidak	Tidak	Ya
Stimulus	Torehan, abrasi terlalu panas dan dingin	Torehan, panas, iskemia pergeseran tempat	Distensi, iskemia, spasmus, iritasi kimiawi (tidak ada torehan)
Reaksi otonom	Tidak	Ya	Ya
Refleks kontraksi	Tidak	Ya	Ya
Otot	-	-	-

Nyeri menjalar adalah nyeri yang terasa pada bagian tubuh yang lain, umumnya terjadi akibat kerusakan pada cedera organ viseral. Nyeri psikogenik adalah nyeri yang tidak diketahui secara fisik yang timbul akibat psikologis. Nyeri phantum adalah nyeri yang disebabkan karena salah satu ekstremitas diamputasi. Nyeri neurologis adalah bentuk nyeri yang tajam karena adanya spasme di sepanjang atau dibeberapa jalur saraf.

Faktor yang mempengaruhi respon nyeri

1) Usia

Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.

2) Jenis kelamin

Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).

3) Kultur

Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri.

4) Makna nyeri

Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan bagaimana mengatasinya.

5) Perhatian

Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.

6) Ansietas

Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas.

7) Pengalaman masa lalu

Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.

8) Pola koping

Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.

9) Support keluarga dan sosial

Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan

Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).

Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :

Keterangan :

0 :Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi

dengan baik.

4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,

menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.

7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat

mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi

10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi

berkomunikasi, memukul.

Karakteristik paling subyektif pada nyeri adlah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun, makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan.

Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih obyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”. Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas nyeri trbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri. Skala penilaian numerik (Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm (AHCPR, 1992).

Skala analog visual (Visual analog scale, VAS) tidak melebel subdivisi. VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka (Potter, 2005).

Skala nyeri harus dirancang sehingga skala tersebut mudah digunakan dan tidak mengkomsumsi banyak waktu saat klien melengkapinya. Apabila klien dapat membaca dan memahami skala, maka deskripsi nyeri akan lebih akurat. Skala deskritif bermanfaat bukan saja dalam upaya mengkaji tingkat keparahan nyeri, tapi juga, mengevaluasi perubahan kondisi klien. Perawat dapat menggunakan setelah terapi atau saat gejala menjadi lebih memburuk atau menilai apakah nyeri mengalami penurunan atau peningkatan (Potter, 2005).

ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH NYERI    

1. Pengkajian

• Pengumpulan Data

1. Keluhan utama

• Keluhan yang paling dirasakan klien
• Klien mengatakan nyeri
• P    : Paliatif     : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri
• Q   : Qualitatif :  Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat
• R    : Regio       :  Daerah perjalan nyeri
• S    : Severe      :  Keparahan atau intensitas nyeri
• T    : Time         :  Lama waktu serangan atau frequensi nyeri

1. Pemeriksaan fisik

• Tanda-tanda vital    : Tekanan darah, nadi, pernafasan
• Perilaku                   : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi
• Expresi wajah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker abdomen   :  Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya transdermi

Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang diharapkan, jadwal penggantian patah, metode penanganan cara pemecahan untuk nyeri aktif.

R :  Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini diindikasikan bagi klien yang mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk, 1994)

 Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage punggung dengan usapan lembut.

R :  Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah dilakukan, memakan aktu yang singkat dan telah terbukti menyebabkan relaksasi (Meck, 1993).

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress
1. I:  Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya, lokasi dan lamanya 

R :  Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien untuk mengevaluasi keefektifan dan terapi yang diberikan.

1. I  :  Catat kemungkinan patofisiologis yang khas, misalnya Hipertensi

R :  Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih intervensi yang sesuai

I  :  Anjurkan pasien untuk beristirahat

R :  Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi ketegangan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah.
1. I  :  Lakukan pendekatan dengan klien dan keluarga

R :  Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I  :  Kaji tingkat nyeri

R :  Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan tindakan selanjutnya

1. I  :  Ciptakan lingkungan yang nyaman

R :  Memberikan ketenangan pada pasien

1. I  :  Kolaborasi dengan tim medis

R :  Untuk mengurangi rangsangan nyeri

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan
1. I  :  Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga

R :  Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I  :  Kaji tingkat nyeri

R :  Untuk mengetahui tingkat nyeri

1. I  :  Menciptakan lingkungan yang nyaman

R :  Untuk memberikan ketenangan kepada pasien

1. I  :  Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

R :  Untuk mengurangi rasa nyeri

1.      I  :  Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik

R :  Untuk mengurangi rasa nyeri

KRITERIA EVALUASI

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri diantaranya :

• Hilangnya perasaan nyeri
• Menurunnya intensitas nyeri
• Adanya respon fisiologis yang baik
• Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhannya

1.      I.              PENGKAJIAN

Tanggal MRS         :     24 Juli 2010      jam 12.30 WIB

Tanggal pengkajian       :            26 Juli 2010     jam 11.30 WIB

1. Data Subyektif

Identitas  Pasien

Nama                         : Tn. ”K”

Umur                          : 49 tahun

Jenis Kelamin             : Laki-laki

Agama                       : Islam

Status Marital            : Menikah

Suku Bangsa              : Indonesia / Jawa

Alamat                       : Betek Mojoagung

Pekerjaan                   : Swasta

1. Penanggung Jawab   

Nama                         : Ny. ”K”

Umur                          : 45 tahun

Jenis Kelamin             : Perempuan

Agama                       : Islam

Status                         : Istri

Pekerjaan                   : Swasta

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan

1. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk. Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri pasien bertambah, sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke RSUD Jombang.

1. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular dalam keluarga.

1. Data Obyektif
1. K/U             : Lemah

Kesadaran   : Composmentis

1. TTV

TD    : 130/90 mmHg

N       : 82 x/menit

D       : 36,5 ^oC

RR    : 24 x/menit

1. Riwayat kesehatan sekarang

P     : Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat

Q    : Tersayat

R    : Kepala

S     : Berat (8-9)

T     : Lama nyeri 3 hari

1. Pemeriksaan fisik (Head to too)
1. Kepala

Inspeksi   :  Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan

Palpasi     :  Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

1. Mata

Inspeksi   :  Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah

1. Hidung

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip

1. Mulut

Inspeksi   :  Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu

1. Telinga

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat bantu pendengaran

1. Leher

Inspeksi   :  Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

1. Dada

Inspeksi      :  Simetris, tidak ada benjolan

Palpasi        : Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah

Auskultasi   :  Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit)

Perkusi        :  Suara dada sonar

1. Abdomen

Inspeksi      :  Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)

Auskultasi  : Bising  usus normal (30 x/menit)

Palpasi        :  Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan

Perkusi        :  ± ympani

1. Genetalia

Inspeksi      :  Tidak terpasang kateter, bersih

1. Integumen

Inspeksi      :  Warna sawo matang, kering, kurang bersih

Palpasi        :  Tidak ada odema, turgor kulit normal

1. Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7 tetes/menit)

Ekstremitas Bawah

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan

Perkusi    : Reflek patella (+/+)

Kekuatan Otot

AKA 5	AKI 5
5 BKA	5 BKI

Keterangan :

AKA   : Atas Kanan,              BKA : Bawah Kanan

AKI     : Atas Kiri,                  BKI   : Bawah Kiri

1. Tidak dapat mengangkat sama sekali
2. Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi
3. Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban
4. Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah
5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada
1. Pola fungsi kesehatan
1. Persepsi terhadap kesehatan

• Pemakai rokok / tembakau

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok

• Pemakai alkohol

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang

• Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien

1. Pola aktifitas dan latihan

AKTIVITAS	Di rumah					Di rumah sakit
	skor					Skor
	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
Mandi	Ö						Ö
Berpakaian	Ö						Ö
Berdandan	Ö						Ö
Mobilisasi ditempat tidur	Ö							Ö
Pindah	Ö							Ö
Merapikan tempat tidur	Ö							Ö

Keterangan :

0 : mandiri

1 : dibantu sebagian

2 : perlu bantuan orang lain

3 : perlu bantuan orang lain dan alat

4 : bergantung dan tidak mampu

1. Pola istirahat dan tidur

Di rumah           :  Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak

Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak.

Di rumah sakit :  Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari pada di rumah

1. Pola nutrisi

Di rumah           :  Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur)

Minum 6 – 7 gelas/hari (air putih)

Di rumah sakit :  Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur, daging)

Minum 6 – 7 gelas/hari air putih

1. Pola eliminasi

Di rumah           :  BAK : 5 – 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khas

BAB :  3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas

Di rumah sakit :  BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas)

BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas)

1. Personal Hygiene

Di rumah           :  Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam dan pakaian 1 x 2 hari

Di rumah sakit :  Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar) sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari

1. Keadaan Spiritual

Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh

1. Keadaan Psikososial

Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang

1. Keadaan Sosial dan Budaya

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik

1. Data Penunjang

• Hasil Laboratorium

HEMATOLOGI	HASIL	NILAI NORMAL
CELL DYN -    Hemoglobin -    Leukosit -    Hematokrit -    Eritrosit -    Trombosit LED KIMIA KLINIK -    Glukosa sewaktu -    Billirubin T -    Billrubin D -    SGOT -    SGPT -    Kreatinin serum -    Urea -    Asam urat IMUNOLOGI -    HBS Ag (RPHA) -    Anti HBS (RPHA)	-      -    10,4 -    7.000 -    34,8 -    4.260.000 -    466.000 -    29/53 -    116 -    0,93 -    0,37 -    68 -    29 -    1,17 -    16,5 -    5,37 -    Positif -    Negatif	-    11,4 – 17,7 g/dl -    4.700 – 10.300 /cmm -    37 – 48 % -    L : 4,5 – 5,5 / P : 4 -5 jt/ul -    150.000 – 350.000 / cmm -    0 – 20 /jam -    < 140 mg/dl -    0,3 – 1,0 mg/dl -    < 0,25 ng/dl -    < 38 u/l -    40 u/l -    L < 1,5; P < 1,2 mg/dl -    10 – 50 mg/dl -    3,6 – 7,0 mg/dl

• Terapi pengobatan

-          Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)

-          Ranitidin              2 x 1 (1 ampul)

-          Acran                   3 x 1 (1 ampul)

-          Hepa Q                3 x sehari

-          Cefotaximo          3 x 1 (1 ampul)

-          Myamit                3 x 1 tablet/oral

1. II.           ANALISIS DATA     

Data	Etiologi	Masalah
Ds  :  Pasien mengatakan nyeri bagian bawah sebelah kanan Do :  kesadaran composmentis K/U lemah TTV : TD : 120/80 mmHg          : N   : 85 x/menit            S    : 37,3 oC            RR : 24 x/menit Pemeriksaan fisik Mata    : conjungtiva pucat Cornea : bintik-bintik Mulut   : mukosa bibir kering -       Terpasang infus Rl di tangan  kanan -       Pola nutrisi Makan : ± 2 sendok/sehari Minum : 6-7 gelas/sehari -       Hasil laboratorium Hemoglobin 10,4	Pembesaran hepar yang mendesak organ lain	Gangguan rasa nyaman ”nyeri”

1. III.        RENCANA KEPERAWATAN

Nama                         : Tn. ”K”

Dx Keperawatan	PERENCANAAN		RASIONAL
	TUJUAN DAN KRITERIA	INTERVENSI
Gangguan rasa nyaman “nyeri” ditandai dengan Dx :  pasien megatakan nyeri pada perut bawah bagian kanan Do :  K/U lemah -  Wajah pasien menyeringai -  Ada nyeri tekan pada perut bagian kanan bawah -  Sklera kuning -  Abdomen kembung -  Perut bagian kanan sedikit membesar -  Skala nyeri 3 maxwell -  Kuku kuning -  Pasien memgangi perutnya TTV : TD : 120/80 mmHg          : N   : 85 x/menit            RR : 20 x/menit            S    : 37,5 oC	Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan gangguan rasa nyaman (nyeri) dapat berkurang dengan kriteria -  pasien mengatakan nyerinya berkurang -  ekspresi wajah pasien tenang tidak meringis kesakitan - skala nyeri 1 (maxwell) - pasien dalam keadaan tenang -  keadaan umum pasien membaik	1.   HE (health education) -  lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarganya -   jelaskan tentang penyakit yang diderita pasien 1.   Tindakan mandiri -  Ajarkan keluarga pasien dikompres perutnya dengan air hangat -  Ajarkan pasien untuk latihan dengan teknik distraksi -   Memposisikan pasien senyaman mungkin 1.   Observasi -      Observasi TTV -      Skala nyeri 1.   kolaborasi dengan tim medis	1. Respon pasien lebih terbuka dan menerima dengan baik - Pasien lebih tenang dengan penjelasan perawat 1.    Mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien -   Pasien perhatiannya tidak terfokus pada nyeri yang dialami pasien -  Memberi kenyamanan bagi pasien untuk beristirahat 1.    mengetahui perkembangan setiap harinya -   Mengetahui seberapa nyeri  yang dialami pasien 1.   pemberian obat yang tepat diharapkan dapat mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien 2.   Menjaga kebersihan tubuh pasien 3.   meningkatkan pengetahuan dan membuat pasien kooperatif

1. IV.        IMPLEMENTASI

Nama      : Tn. ”K”

Masalah : gangguan rasa nyaman ”nyeri” pada perut bagian bawah sebelah kanan

Tanggal	Jam	No	Action	Respon
26 Juli 2010	14.00	1	Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S (senyum, sapa, sentuh)	1. keluarga pasien dan pasien ramah serta kooperatif
	14.30	2	Melakukan tindakan TTV dengan hasil : TD : 120/80 mmHg N    : 75 x/menit S     : 36,5 oC RR  : 24 x/menit	2. pasien bersedia untuk diperika dan kooperatif
	14.40	3	Melakukan monitoring terhadap nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien	3. pasien memperhatikan dan mau bekerja sama dengan perawat
	14.45	4	Membantu pasien dalam kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku	4. keluarga pasien bersedia menceritakan makanan yang dikonsumsi oleh pasien baik di rumah maupun di rumah sakit
	15.00	5	Membantu pasien makan dalam jumlah sedikit tapi sering	5. pasien bersedia dan memperhatikan perawat
	15.15	6	Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup	6. pasien kooperatif dan memenuhi permintaan perawat
	15.30	7	Memberikan dan menyiapkan terapi obat sesuai advis dokter / tim medis -      Ranitidin     1×1 gr(Inj.) 1 ampul -      Acran          1×1 gr(Inj.) 1 ampul -      Infus Rl 7 tetes/menit -      Cefotaxime 3×1 gr tablet oral -      Caprob        2×1 ampul/IV drip -      Tomit          2×1 ampul/IV drip	7. pasien merasa tenang dan kooperatif

Tanggal	Jam	No	Action	Respon
27 Juli 2010	07.00	1	Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S	1. pasien dan keluarga kooperatif
	08.00	2	Melakukan observasi TTV : TD : 130/90 mmHg S     : 37 oC N    : 82 x/menit RR  : 24 x/menit	2. pasien bersedia diperika dan kooperatif
	08.15	3	Melakukan dan merapikan tempat tidur pasien	3. pasien merasa nyaman dan rileks
	08.30	4	Menyajikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering	4. pasien bersedia dan bekerja sama dengan baik serta keluarga
	09.00	5	Menyiapkan dan memberi obat sesuai tetapi tim medis yaitu Acran 1×1 gram (inj) 1 ampul Ranitidin 1×1 gram (inj) 1 ampul	5. pasien kooperatif dan merasa nyaman
	09.30	6	Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup	6. pasien kooperatif

1. V.           CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. “K”

No	Tanggal	Dx keperawatan	Perkembangan
1	26-07-2010	Gangguan rasa nyaman “nyeri”	S    :  pasien mengatakan nyeri pada perut O   :  K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 120/90 mmHg N   : 79 x/menit RR : 24 x/menit S    : 36,5 oC Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2 sendok sesering mungkin A   :  masalah teratasi sebagian P    :  intervensi dilanjutkan - Mengkaji skala nyeri - Observasi TTV - Laksankan program pengobatan - Acran 3×1 gr - Ranitidin 2×1 gram (1 inj)
2	27-07-2010	Gangguan rasa nyaman “nyeri”	S    :  pasien mengatakan nyeri berkurang O   :  K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 110/80 mmHg N   : 80 x/menit S    : 36 oC RR : 22 x/menit A   :  masalah teratasi sebagian P    :  intervensi dilanjutkan - Mengkaji skala nyeri - Observasi TTV - Laksankan program pengobatan - Ranitidin 3×1 gram (1 inj) - Acran 3×1 gr - terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi sering
3	28-07-2010	Gangguan rasa nyaman “nyeri”	S    :  pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan bertambah sedikit O   :  K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 130/90 mmHg S    : 37 oC N   : 80 x/menit RR : 20 x/menit A   :  masalah teratasi sebagian P    :  intervensi dilanjutkan - Mengkaji skala nyeri - Observasi TTV - Laksankan pengobatan - Acran 3×1 gram (injk) - Ranitidin 2×1 gram (injk) - Deksal 2×1 gram (injk)
4	29-07-2010	Gangguan rasa nyaman “nyeri”	S    :  pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan bertambah sedikit O   :  K/U membaik Kesadaran komposmentis TTV : TD : 120/90 mmHg N   : 78 x/menit S    : 37 oC RR : 24 x/menit Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak A   :  masalah teratasi sebagian P    :  intervensi dilanjutkan - Mengkaji status nyeri - Observasi TTV - Laksankan pengobatan - Acran 3×1 gram (injk) - Ranitidin 2×1 gram (injk)

1. VI.             EVALUASI

No	Tanggal / Jam	Diagnosis Keperawatan	Evaluasi
1	29 Juli 2010	Gangguan rasa nyaman “nyeri”	S   :  Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang O  :  Keadaan umum : lemah Kesadaran composmentis GCS : 4, 5, 6 Tanda-Tanda Vital TD    : 130/90 mmHg S       : 37 oC N      : 80 x/menit RR    : 24 x/menit A  :  masalah teratasi P   :  intervensi dihentikan pasien pulang

DAFTAR PUSTAKA

Aziz, Alimul Hidayat , S.Kep., 2006 : 218

Aziz, Alimul Hidayat, 2008 : 1

Sudoyo WA, Setyo Hadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit dalam Edisi Ke-5, Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam 2009

Djojobiroto Dr. Respirologi  Jakarta DE, 2007 : 64 – 68)

Price, Sylvia Anderson dan Loraine MW, Patofisiologi Vol. I Edisi 6, Jakarta : EGC, 2005